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職工醫保

辦理城鎮職工醫保慢性病及重特大疾病的相關手續介紹【2019】
時間:2019-05-17   作者:   來源: 南陽市中心醫院

 

尊敬的醫保病友同志們:

您們好!

首先歡迎您選擇南陽市中心醫院就醫,感謝您的信任,我們將竭誠為您服務。為了使您及家屬更加便捷地辦理慢性病及重特大疾病的相關手續,請您仔細閱讀以下內容并給予配合:

一、門診慢性病和重特大疾病有關政策

職工門診慢性病按在職70%,退休75%的比例報銷,居民門診慢性病按65%的比例報銷;城鎮職工和城鎮居民門診重特大疾病如今是35個病種,其中10種重特大疾病包含終末期腎病(職工歸門診慢性?。?、血友病、1型糖尿病、甲亢、慢性粒細胞白血病、耐多藥肺結核、苯丙酮尿癥、再生障礙性貧血、非小細胞肺癌、胃腸間質瘤,參?;颊咭巡辉儇摀翌愂鬃愿顿M用,直接在職職工統籌基金支付比例80%,退休職工統籌基金支付比例85%,城鎮居民統籌基金支付比例為80%,其余25種重特大疾病屬于基本醫療保險乙類藥品和乙類診療項目的,參保人員需按規定的首付比例負擔一定費用后,再由統籌基金支付。

二、南陽市城鎮職工門診慢性病規定病種、定額標準及支付范圍

序號

病種

限額標準

支付范圍

1

惡性腫瘤

門診和住院年度最高支付限額30萬元

放射治療、化學藥物治療、放化療期間服用或使用必須的對癥藥品及預防放化療副作用的藥物;必要的門診手術治療。                                                  

300/

門診康復治療:只限抗癌活性的藥物治療(含中醫藥治療)及癌性止痛。

2

慢性腎功能不全(失代償期)

 

血液透析治療:門診和住院30萬元/

 

門診透析期間歸透析科管理,所需藥品及特殊材料,由定點醫療機構指定專業醫師開處方,門診支付范圍僅限于腎衰本病的治療,且必須記錄在案,本病以外的疾病不屬該支付范圍。住院期間不能同時享受門診待遇。

腹膜透析治療:5萬元/

 

非透析治療:360/

 

3

異體器官移植

①手術后第1天至365天,5600/月;②手術后第366天至730天,4000/月;③手術后第731天至以上,3200/月。

1.抗排異治療。

2.化驗項目:血、尿常規,肝、腎功能,環孢素濃度測定

 

4

急性腦血管病后遺癥

100/月。

1.對癥治療。2.并發癥治療。3.必要的檢查。

 

5

伴嚴重并發癥的糖尿病

150/

 

1.藥物治療。2.并發癥治療。3.必要的檢查。

 

6

肝硬化(肝化失代償期)

150/月。

 

1.保肝降酶治療。2.降低門脈壓力,預防消化道出血。3.抗肝纖維化,阻止肝硬化進一步發展。

4.治療并發癥。

7

心肌梗塞型冠心病

140/

 

1、藥物治療。 2、必要的檢查。

8

慢性支氣管炎肺氣腫

80/

 

1、藥物治療。2、必要的檢查。

 

9

類風濕性關節炎

100/

 

1.藥物治療。2.必要的輔助治療。3必要的檢查。

 

10

慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)

100/月。

 

1、藥物治療。2、必要的檢查。

 

11

精神分裂癥

100/

藥物治療和心理治療。

12

系統性紅斑狼瘡

140/月。

 

藥物治療。

 

13

肺結核

 

100/月,且支付有效期最長為8個月。

支付費用不含國家免費治療項目。

管理辦法:定點管理。

14

丙型肝炎

 

1、聚乙二醇化ɑ-2a干擾素:3500/月。2、短效干擾素:第一個月1800元,第二個月以后1000/月。

管理辦法:定點醫院指定醫師專人管理。

 

三、南陽市城鎮居民門診慢性病規定病種、定額標準及支付范圍

 

序號

病種

定額標準

支付范圍

1

惡性腫瘤

 600/

放射治療、化學藥物治療、放化療期間服用或使用必須的對癥藥品及預防放化療副作用的藥物。                                                  

260/

門診康復治療:只限抗癌活性的藥物治療(含中醫藥治療)及癌性止痛。

2

異體器官移植

①手術后第1天至365天,4800/月;②手術后第366天至730天,4000/月;③手術后第731天至以上,3200/月。

1.抗排異治療。2.化驗項目:血、尿常規,肝、腎功能,環孢素濃度測定

 

3

急性腦血管病后遺癥

200/月。

1.對癥治療。2.并發癥治療。3.必要的檢查。

 

4

二型糖尿病伴多并發癥

200/

 

1.胰島素以及口服降糖藥物。2.相關并發癥的治療藥物。3.必要的檢查。

 

5

肝硬化(肝硬化失代償期)

200/月。

 

1.保肝降酶治療。2.降低門脈壓力,預防消化道出血。3.抗肝纖維化,阻止肝硬化進一步發展。

4.治療并發癥。

6

冠心?。ǚ请[匿型)

200/

 

相關的檢查和藥物治療

7

慢性阻塞性肺疾病

150/

 

相關的檢查和藥物治療

8

類風濕性關節炎

150/

 

1.藥物治療。2.必要的輔助治療。3必要的檢查。

 

9

肺心病

150/月。

 

1.藥物治療。2.必要的檢查及輔助治療,如氧療及呼吸機治療。

 

10

精神病

150/

藥物治療和心理治療。

11

系統性紅斑狼瘡

200/月。

 

藥物治療。

 

12

肺結核

 

150/月,且支付有效期最長為8個月。

支付費用不含國家免費治療項目。

管理辦法:定點管理。

13

丙型肝炎

 

1、聚乙二醇化ɑ-2a干擾素:2000/月。2、短效干擾素:第一個月1000元,第二個月以后600/月。

管理辦法:定點醫院指定醫師專人管理。

 

14

帕金森?。ê喜⒂心X血管?。?span lang="EN-US">

200/

藥物治療

15

腎病綜合癥

200/

1.門診使用口服藥物2.相關檢查。3.門診應用環磷酰胺靜脈沖擊治療。

 

16

Ⅱ期及以上高血壓病

150/

1.門診使用口服藥物。2.門診相關檢查。

 

17

強直性脊柱炎

 

150/

門診患者非手術治療、非應用生物制劑、無并發癥發生時,藥物加常規復查費用。

 

18

癲癇

 

150/

必要的相關檢查和藥物治療。

19

艾滋病抗機會性感染

 

200/

藥物治療。

管理辦法:參保地定點救治機構管理。

 

 

四、城鎮醫保35個門診重特大疾病病種、責任醫師

序 號

疾病名稱

責任醫生

1

終末期腎病

陶雅非、王建剛、任東升、劉新宇

2

血友病

楊如玉、王 

3

I型糖尿病

金文波、黃文平、金  毅、徐 

4

甲狀腺機能亢進

金文波、黃文平、金  毅、徐 

5

苯丙酮尿癥

秦小菀、陳  芳、丁顯春、杜清勉、趙麗麗

6

耐多藥肺結核

張懷宏、霍麗亞、、黨  強、趙 

7

再生障礙性貧血

楊如玉、王 

8

慢性粒細胞性白血病

楊如玉、王 

9

非小細胞肺癌/

腫瘤表皮生長因子受體(EGFR)敏感突變的非小細胞肺癌患者一線治療;限化療治療EGFR敏感突變(不含耐藥突變)的晚期非小細胞肺癌患者。

萬里新、黨  強、趙  江、屈中玉、任中海、張成輝

  雙、王 

10

胃腸間質瘤

  展、萬里新、王耿澤、張海洋、郭勝利、屈中玉、任中海、張成輝、王 

11

HER2陽性乳腺癌

萬里新、張  浩、屈中玉、任中海、張成輝、王 

李偉漢、劉平賢、杜新峰

12

晚期胃癌

  展、萬里新、劉建文、王  旸、屈中玉、任中海

張成輝、樊宏偉、張向東、王耿澤、郭勝利、萬 

13

III/IV期鼻咽癌

萬里新、黃維平、尹中普、尹  昕、王  旸、屈中玉

任中海、張成輝

14

外周T細胞淋巴瘤

萬里新、、屈中玉、任中海、張成輝、楊如玉、 

陳云秋、 

15

晚期腎癌

萬里新、屈中玉、任中海、張成輝、王  旸、李 

曹志華、孫  淇、楊立新、劉  磊、朱 

16

胰腺神經內分泌瘤

  展、萬里新、金文波、徐  娜、屈中玉、任中海

張成輝、劉  馳、王 

17

腎血管平滑肌脂肪瘤

曹志華、李  鵬、孫  淇、楊立新、劉  磊、朱 

18

多發性骨髓瘤

陶雅非、王建剛、萬里新、屈中玉、任中海、張成輝

楊如玉、任東升、王  旸、李海劍

19

前列腺癌

萬里新、曹志華、李  鵬、屈中玉、任中海、張成輝

  旸、孫  淇、楊立新、朱  清、劉磊

20

多發性硬化

張保朝、陶雅非、王建剛、張小林、趙  偉、付國惠

李富慧、溫昌明、賈東佩、任東升

21

黃斑變性

付莉萍、李劍波、劉元真、賀廣秀、路俊霞、袁祖旭

李素華

22

肌萎縮側索硬化

張保朝、張小林、趙  偉、付國惠、李富慧、溫昌明

賈東佩

23

原發性免疫球蛋白缺乏癥

  剛、陳云秋

24

特發性肺纖維化

  強、趙  江、張懷宏、霍麗亞、朱喜增

25

 

  展、萬里新、萬  春、屈中玉、任中海、張成輝

樊宏偉、張向東、王耿澤、郭勝利、孫萬日、王 

26

 

甲狀腺癌

萬里新、屈中玉、任中海、張成輝、張  浩、李偉漢

劉平賢、王  征、王 

27

急性早幼粒細胞白血病

楊如玉、王 

28

 

結腸癌

宋展、萬里新、王耿澤、屈中玉、任中海、張成輝、王 

29

直腸癌

宋展、萬里新、王耿澤、屈中玉、任中海、張成輝、王 

30

黑色素瘤

宋展、萬里新、徐保來、屈中玉、任中海、張成輝、王 

31

套細胞淋巴瘤

萬里新、楊如玉、王  剛、屈中玉、任中海、張成輝、王 

32

小淋巴細胞淋巴瘤

萬里新、楊如玉、王  剛、屈中玉、任中海、張成輝、王 

33

慢性淋巴細胞白血病

楊如玉、王 

34

胃腸胰內分泌腫瘤

宋展、萬里新、王耿澤、屈中玉、任中海、張成輝、王 

35

肢端肥大癥

金文波、徐 

 

五、職工重特大疾病門診報銷流程

 

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六、城鎮居民重特大疾病門診報銷流程

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七、城鎮居民重特大疾病住院流程

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特別提示:上述包括有市直、宛城區、臥龍區、油田、桐柏縣的城鎮居民醫保的慢性病及重特大疾病辦理手續介紹。重特大疾病動態管理,政策隨時有變動。

 

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