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關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知
時間:2011-04-29   作者:   來源: 未知

關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知
勞社部函〔2000〕3號


各省、自治區、直轄市勞動(勞動和社會保障)廳(局):  
為指導各地切實做好定點醫療機構和定點零售藥店的確定和基本醫療保險服務管理工作,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕16號),我部制定了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議文本》,現印發給你們,并就有關問題通知如下:  
一、各統籌地區勞動保障部門負責認定基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的資格。社會保險經辦機構按規定在具備資格的醫療機構和零售藥店范圍內選擇定點,并參照本通知印發的協議文本,依據本地區醫療機構、藥店的實際情況,與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議?! ?br />二、在確定定點醫療機構和定點零售藥店時,既要考慮醫療保險行政管理和事務經辦的需要,更要考慮參保人員就醫、購藥的方便,并做好有關方面的協調工作,爭取社會各界的理解和支持。
三、在協議執行中,社會保險經辦機構應嚴格履行協議規定的職責,并監督定點單位遵守協議的有關條款。定點醫療機構或定點零售藥店如果嚴重違反協議且影響到公共利益時,社會保險經辦機構可以單方面解除協議,并做好有關善后工作?! ?br />四、各地要結合實際,研究制定對定點醫療機構和定點零售藥店的綜合考評辦法,加強對醫療服務的監督,不斷提高服務質量?! ?br />各地在執行過程中如發現問題,要及時研究解決,并向我部社會保險事業管理局反映?! ?br />附件:1.城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本     
2.城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議文本

勞動和社會保障部
二○○○年一月五日



附件1
城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本


   甲方:統籌地區社會保險經辦機構
   乙方:××定點醫療機構  

   為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展,按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發〔1999〕14號)、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定,甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構,簽訂如下協議。

   第一章 總 則  
   第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定?! ?br />    第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為?! ?br />    第三條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務,加強內部管理,制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施,為參保人員就醫提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作,并配備專(兼)職管理人員,與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據;甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等,乙方應予以合作?! ?br />    第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料,按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用,及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況?! ?br />    第五條 本協議簽訂后,乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌,設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”,將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
   第六條 乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件,應與甲方的管理軟件相匹配,并留有同甲方管理系統相連接的接口,能夠滿足甲方的信息統計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網絡費用)由甲乙雙方協商解決)。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

   第二章 就 診  
   第七條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量?! ?br />    第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則,熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的,乙方應認真查實,如情況屬實,按照有關規定嚴肅處理。
   第九條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時,乙方應自事故發生之日起×日內(具體期限由各統籌地區規定)通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的,甲方可單方面解除協議?! ?br />    第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別?! ?br />    (一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效,憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付;  
   (二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別,發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件,并及時通知甲方?! ?br />    第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷,就診記錄應清晰、準確、完整,并妥善保存備查;門診處方和病歷至少應保存2年,住院病歷至少應保存15年?! ?br />    第十二條 乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等?! ?br />    第十三條 乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位?! ?br />    第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準,如將不符合住院條件的參保人員收入院,其醫療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員,有關責任由乙方承擔?! ?br />    第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續,故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的,乙方應自通知其出院之日起,停止記帳,按自費病人處理,并及時將有關情況通知甲方?! ?br />    第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病,應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續,對符合轉診條件,乙方未及時轉診造成參保人員損害的,乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出,轉出后的醫療費用由乙方支付(病情已過危險期,經甲方及參保人員同意,轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外);實行按病種付費的疾病,轉出后的醫療費用由乙方負責支付。
   第十七條 實行按病種付費的疾病,15日內因同一疾病重復住院的,只按住院一次結算費用,參保人員對出院決定有異議時,可向甲方提出,費用暫時自付?! ?br />    第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務,需由參保人員承擔費用時,應征得參保人員或其家屬同意(應簽文字協議)。

   第三章 診療項目管理  
   第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定?! ?br />    第二十條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果,乙方應充分利用,避免不必要的重復檢查?! ?br />    第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤,甲方查實乙方違反本條規定的,可拒付相關費用,并將相關項目排除在約定項目外,情節嚴重的,甲方可單方面中止協議?! ?br />    第二十二條 在本協議簽訂后,乙方新開展超出協議規定的診療項目,如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內,按以下原則處理:  
   (一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;  
   (二)甲方根據乙方的申請進行審查,審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料,并為甲方進行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料,甲方有保密的義務;  
   (三)甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間),如不同意申請,應通知乙方,并說明理由;如同意申請,應同時確定給付標準,及時通知乙方;如甲方超過時限未答復視為同意。

   第四章 藥品管理  
   第二十三條 乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定,超出的部分甲方不予支付?! ?br />    第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最長不超過2—4周量的原則給藥?! ?br />    第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品,不得干涉參保人員的購藥行為,外購藥品的處方應書寫規范,使用漢字,字跡工整,并加蓋乙方門診專用章?! ?br />    第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝,符合基本醫療保險關于劑量的規定?! ?br />    第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑,其費用甲方按照規定給予支付;乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續?! ?br />    第二十八條 報銷范圍內同類藥品(通用名相同,商品名不同)有若干選擇時,在質量標準相同(如符合GMP標準)的情況下,乙方應選擇療效好、價格較低的品種?! ?br />    第二十九條 乙方違反物價政策,所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,差額部分甲方不予支付?! ?br />    第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時,藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付,并向藥品監督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,一經查實,甲方應扣除該種藥品的全部費用。

   第五章 費用給付  
   第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定?! ?br />    第三十二條 乙方應在每月×日前,將參保人員上月的住院費用及清單報甲方,由甲方進行審核?! ?br />    第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查,抽查比例不低于處方總量的5%,對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除?! ?br />    第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的,按照醫療事故管理辦法處理,由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付?! ?br />    第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費,甲方查實后,乙方應負責退還?! ?br />    第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的,應在償付時扣除違約金額,并報有關行政部門處理;觸犯刑律的,甲方應向司法機關舉報?! ?br />    第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用,并使用專用收據?! ?br />    第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付?! ?br />    第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90%,其余10%留作保證金,根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

   第六章 爭議處理  
   第四十條 本協議執行過程中如發生爭議,乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定,向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

   第七章 附 則  
   第四十一條 本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止(1年)?! ?br />    第四十二條 協議執行期間,國家法律、法規有調整的,甲乙雙方按照新規定修改本協議,如無法達成協議,雙方可終止協議;協議執行期間,乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方?! ?br />    第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議,必須提前×日通知對方?! ?br />    第四十四條 協議期滿前1個月內,甲乙雙方可以續簽本協議?! ?br />    第四十五條 本協議未盡事宜,甲乙雙方可以換文形式進行補充,效力與本協議相同?! ?br />    第四十六條 本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力?! ?br />
   甲方:統籌地區社會保險經辦機構          乙方:定點醫療機構       
   (簽 章)                    (簽 章)  
   法人代表:(簽名)                法人代表:(簽名)     
   年  月  日                  年  月  日



附件2
城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議文本


   甲方:統籌地區社會保險經辦機構
   乙方:××定點零售藥店  

   根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕16號)的有關規定,為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務,甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商,簽訂協議如下:  
   第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規,嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策?! ?br />    第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定,為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務,必須做到藥品質量合格、安全有效?! ?br />    乙方必須配備專(兼)職管理人員,并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統,相關的軟件由甲方負責提供?! ?br />    第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況?! ?br />    第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌,以方便患者辨認購藥?! ?br />    第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方(以下稱外配處方)到乙方調劑,乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符,準確無誤后才能予以調劑?! ?br />    第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑,乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定,給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔?! ?br />    第七條 乙方無正當理由,不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求,若認定外配處方配伍或劑量有疑義時,要告知參保人員,由原開處方的醫生修改后再給予調劑?! ?br />    第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑,乙方因各種原因不能完成處方調劑時,應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑?! ?br />    第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時,乙方調劑完畢后,應開具收據并留存根以備核查?! ?br />    若需要支付現金(藥品需參保人員個人負擔部分)或其個人帳戶已用完需用現金支付時,乙方要開具現金收據?! ?br />    第十條 乙方按規定(月、雙月、季)將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查(內容包括:參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等)?! ?br />    第十一條 乙方向甲方交送審核的藥費中,有下列情況之一者由乙方負責:  
   (一)處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符,乙方仍予以受理;  
   (二)參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方,乙方仍予受理;  
   (三)未依照處方調劑;  
   (四)調劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍;  
   (五)出售的藥品中出現假藥、劣藥;  
   (六)違反國家物價政策,售出藥品價格高于國家定價,其差價部分應予追回?! ?br />    第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況,相關費用甲方不予支付。并視情節輕重,建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格?! ?br />    第十三條 甲方如發現重復核付的藥品費,應在下期支付款中扣除追回?! ?br />    第十四條 甲方應于乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜,暫付款按審核后總額的90%按期支付給定點藥店,其余10%留作保證金,根據年終考核審定情況最遲于次年×月×日前結算?! ?br />    第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費,應定期向甲方申報藥品費清單申請核付?! ?br />    第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要,請乙方提供說明,或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料,乙方應詳細說明并提供有關文件及資料,不得拒絕。
   第十七條 在協議期內,乙方地址、名稱變更應事先通知甲方,并終止協議,同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》,自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者,自藥品主管機關核定之日起,視同特約主體變更,甲乙雙方應改簽協議或終止原協議?! ?br />    第十八條 雙方無論以何種理由終止協議,必須提前×日通知對方?! ?br />    第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時,可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定,向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟?! ?br />    第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規,則按有關規定處理?! ?br />    第二十一條 本協議未盡事宜,甲乙雙方可以換文形式進行補充,效力與本協議相同?! ?br />    第二十二條 本協議有效期1年,自××年×月×日起至××年×月×日止?! ?br />    第二十三條 協議期滿,經雙方協商,可以在協議期滿前1個月內續簽?! ?br />    第二十四條 本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力?! ?br />
   甲方:統籌地區社會保險經辦機構       乙方:定點零售藥店       
   (蓋 章) 法人代表:            (蓋 章) 法人代表:                           
   年 月 日                   年 月 日

 

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